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前列腺炎

  別名:Prostatitis

概述

前列腺炎(prostatitis)是指前列腺在病原體或/和某些非感染因素作用下,患者出現以骨盆區域疼痛或不適、排尿異常等癥狀為特征的疾病。
   急性前列腺炎是一種定位于前列腺的急性感染性疾病,有明顯的下尿路感染癥狀及畏寒、發熱、肌痛等全身癥狀,尿液、前列腺液中白細胞數量升高甚至出現膿細胞。該型前列腺炎有明確的診斷依據和治療方案,并且療效有明確的判斷標準,預后較好。
   慢性前列腺炎是一個較復雜的概念,目前的研究認為,它不是一個獨立的疾病,而是具有各自獨特形式的綜合性疾病或綜合征,這種綜合征有各自獨特的病因、臨床特點和轉歸。因此有學者建議使用前列腺炎綜合征(prostatitis syndrome,PS) (Drach,1978)的概念。慢性前列腺炎雖然不會對患者生命直接造成威脅,但可以嚴重地影響患者的生活質量,尤其是對患者的精神健康的影響比糖尿病和慢性心力衰竭更為明顯。

病因

前列腺炎的病因學研究雖然起步較晚,但也歷經復雜曲折的過程。19世紀后期,認為慢性前列腺炎與會陰部創傷、手淫及縱欲過度有關;20世紀初,由于細菌學及感染性疾病的深入研究,微生物學家將細菌感染作為前列腺炎的病因;淋球菌曾被認為是前列腺炎的最主要的感染性病原體;20世紀50年代,人們認識到前列腺的炎癥反應可以沒有細菌的參與。之后數十年,前列腺炎病因學研究一直沒有突破性的進展。近年來,由于分子生物學等學科的快速發展,前列腺炎的發病機制研究重新被重視。但是,前列腺的病因學十分復雜,因此有必要拓寬前列腺炎的研究視野,注意學科間的交叉研究,推動前列腺病因學研究的深入。
   1.慢性前列腺炎的病原學說受到挑戰。
   早在20世紀人們就將細菌和前列腺炎聯系到一起。目前多數學者仍然認為其發病與細菌等病原體感染可能有關。但不可否認的是,絕大多數前列腺炎為非細菌性前列腺炎(NBP)。
   2.尿液反流可能是慢性前列腺炎發病的重要因素之一。
   近年來國內外許多學者研究發現,前列腺炎患者存在尿液反流現象,這可能對各個類型的前列腺炎的發病均有重要意義。
   3.免疫功能異常在慢性前列腺炎發病過程的作用越來越受到重視。
   有學者認為,慢性前列腺炎的炎癥反應是全身免疫功能低下的表現,但是前列腺局部的免疫功能通常表現出異常的增強,細胞和體液免疫反應均參與了慢性前列腺炎的免疫反應過程。
   4.下尿路上皮功能障礙在慢性前列腺炎發病中可能起重要作用。
   下尿路上皮損害后,細胞的通透性增加,結果導致尿中潛在毒性物質(主要是鉀離子等)進入膀胱肌肉中,使感覺神經細胞除極,引起尿頻、尿急等臨床癥狀并隨時間的延長癥狀持續進展而且加重。
   5.慢性前列腺炎的發生可能也與遺傳易感性有關。
   慢性前列腺炎的發生可能也與遺傳易感性有關。Riley等(2002)認為慢性前列腺炎也有基因易感性。深入研究慢性前列腺炎的某些遺傳特性的改變有助于發現慢性前列腺炎易感的原因,為前列腺炎的基因預防與治療奠定基礎。
   6.慢性前列腺炎的發病可能是多種因素綜合作用的結果。
   慢性前列腺炎的病因學假說眾多,單一的發病機制無法解釋前列腺炎復雜的臨床表現,有可能是多因素共同作用的結果,如何發現慢性前列腺炎發病鏈上關鍵的某個(些)關鍵調控點,這對泌尿外科醫生和男科醫生是個挑戰。

癥狀

各種類型的前列腺炎的臨床表現各不相同。
   1.急性細菌性前列腺炎表現比較典型,突發高熱、寒戰、乏力,突然發病時全身癥狀可掩蓋局部癥狀,局部可有尿頻,尿急,尿痛,尿道灼燒感,排尿不暢,嚴重時可有急性尿潴留發生。直腸指診可以發現前列腺腫脹,觸痛明顯,腺體堅韌不規則。前列腺液有大量白細胞,但需要注意的是急性期原則上不作前列腺按摩,以免發生菌血癥或膿毒血癥。因為急性前列腺炎通常會伴發急性膀胱炎,可以進行尿培養檢查了解致病菌。
   2.慢性前列腺炎包括慢性細菌性前列腺炎和慢性非細菌性前列腺炎以及前列腺痛,患者之間臨床表現各不相同,主要癥狀有尿頻,尿急,尿痛,恥骨上、會陰部疼痛不適??捎袦喩聿贿m,腰部酸痛,疲乏。不少患者排尿后或排便后有白色分泌物從尿道口流出,合并精囊炎時可有血精。不少患者還有性欲減退,勃起功能障礙。慢性細菌性前列腺炎和慢性非細菌性前列腺炎在臨床表現上有很多相似之處,兩者前列腺按摩液中白細胞都會增多,但非細菌性前列腺炎患者前列腺液細菌培養結果陰性。前列腺痛患者前列腺按摩液白細胞正常。

診斷

一、診斷原則
   目前,國際上推薦按照NIH分型診斷前列腺炎:Ⅰ型前列腺炎診斷主要依靠病史、體檢和血、尿的細菌培養結果。在應用抗生素治療前,應進行中段尿培養或血培養。經36小時規范處理,患者病情未改善時,建議進行經直腸B超等檢查,全面評估下尿路病變,明確有無前列腺膿腫。Ⅱ型和Ⅲ型前列腺炎須詳細詢問病史、全面體格檢查(包括直腸指檢)、尿液和前列腺按摩液常規檢查。推薦應用NIH-CPSI進行癥狀評分。推薦“兩杯法”或“四杯法,進行病原體定位試驗。如果患者以排尿癥狀為主時,建議尿流率和殘余尿測定。Ⅳ型無癥狀前列腺炎,在前列腺按摩液(EPS)、精液、前列腺按摩后尿液、前列腺組織穿刺活檢及前列腺切除標本的病理檢查時被發現。
   二、診斷方法
   前列腺炎臨床表現錯綜復雜,診斷要綜合各方面因素,盡量尋找支持診斷的臨床及實驗室檢查證據。
   1.診斷的基本方法
   (1)病史和臨床癥狀雖然既往的病史和臨床癥狀不能作為診斷的確切依據,但可以提供許多重要的線索,病史詢問的重點放在對以往病史的詢問上,主要記錄的癥狀包括疼痛、排尿異常、性功能改變和射精情況。由于慢性疼痛久治不愈,患者生活質量下降,并可能有性功能障礙、焦慮、抑郁、失眠、記憶力下降等。
   (2)體格檢查體格檢查包括全身檢查和局部檢查,重點放在泌尿生殖道。局部檢查主要包括會陰部神經一肌肉運動特性的觀察、直腸指檢等。臨床醫生要重視體格檢查,這樣有助于疾病的鑒別診斷。應該指出,直腸指檢除了可以獲取前列腺按摩液,還可以幫助了解前列腺大小、質地、有無結節、有無壓痛及其范圍與程度,盆底肌肉的緊張度、盆壁有無壓痛等重要信息。
   (3)輔助檢查
   ①前列腺按摩液(EPS)檢查及其意義:EPS檢查主要包括常規檢查、EPS內的微量元素測定、氧化應激作用內毒素檢測等。EPS常規檢查通常采用濕涂片法和血細胞計數板法鏡檢,后者具有更好的精確度。
   正常的EPS中白細胞<10個/HP,卵磷脂小體均勻分布于整個視野,pH 6.3~6.5,紅細胞和上皮細胞不存在或偶見。當白細胞>10個/HP,卵磷脂小體數量減少,有診斷意義。胞質內含有吞噬的卵磷脂小體或細胞碎片等成分的巨噬細胞,也是前列腺炎的特有表現。當前列腺有細菌、霉菌及滴蟲等病原體感染時,可在EPS中檢測出這些病原體。一些學者曾經認為,經尿道或經直腸前列腺穿刺組織培養可作為細菌性前列腺炎診斷的金標準。但實際上,當穿刺針穿過尿道或直腸壁過程中常常被污染,造成假陽性。部分學者還認為,前列腺炎病原菌主要位于前列腺的管道系統里,所以前列腺穿刺組織培養的價值未被肯定。
   國內劉騁等(2005)對101例慢性前列腺炎患者和68例健康對照的中段尿、前列腺液/按摩后尿液進行細菌培養和性傳播疾病的檢測,對照分析兩組病原微生物檢測結果發現。慢性前列腺炎組及健康對照組中段尿細菌培養陽性率分別為5.0%、4.4%;前列腺液/按摩后尿細菌陽性率分別為39.6%、39.7%,前列腺液/按摩后尿液衣原體、支原體陽性率分別為33.7%、35.3%,二組中段尿、前列腺液/按摩后尿液病原微生物檢出率差異無統計學意義;慢性前列腺炎組中前列腺液/按摩后尿液病原微生物陽性率不隨EPS中WBC計數盼增加而增加,但與患者的年齡呈正相關,對照組無這一現象。細菌及其他微生物可能不是慢性前列腺炎的病原體,而僅僅是一種移生或伴隨現象。這對慢性前列腺炎的病原體學說是一個挑戰。國內武立新等(2006)通過對1 426例慢性前列腺炎患者的臨床研究發現,慢性前列腺炎患者前列腺內炎癥程度與臨床癥狀無平行關系,慢性前列腺炎的各種癥狀表現是多種致病因素、多種發病機制作用的結果。這說明前列腺液內白細胞增多不一定說明有細菌感染的存在,而且前列腺液內白細胞的多少與臨床癥狀無平行關系,對于選擇治療方法和估計預后也沒有太大的幫助。對慢性前列腺炎患者前列腺液內白細胞的意義有待重新認識。
   ②尿常規分析及尿沉渣檢查:尿常規分析及尿沉渣檢查是排除尿路感染、診斷前列腺炎的輔助方法。對于急性細菌性前列腺炎患者,尿常規檢查可以發現大量的膿細胞,尤其以初始或者終末尿液顯著,中段尿細菌培養結果常陽性。華立新等(2005)報道的35例急性細菌性前列腺炎患者,中段尿培養細菌陽性21例,其中大腸桿菌15例,假單胞菌4例,腸球菌2例。
   目前尚無確切證據表明單純的尿液檢查在慢性前列腺液篩選中的價值,傳統的四杯法檢測尿液中的細胞成分對于判定炎癥細胞的來源,診斷感染部位非常重要。
   ③其他實驗室檢查項目:主要包括精液檢查、血常規、PSA測定、免疫反應檢測及前列腺內組織壓力的測定等,這些項目可以為診斷前列腺炎提供更多的實驗室證據,可以根據患者情況選取。需要指出的是,前列腺炎可以使血清前列腺特異抗原(prostatic specific antigen,PSA)升高,其機制尚未完全澄清。推測主要與炎癥導致的血管通透性改變有關,即所謂的PSA“滲漏學說”。Schaeffer等(2005)報道,20%的Ⅱ型前列腺炎患者PSA水平增高。Carver等(2003)的調查研究表明,Ⅳ型前列腺炎即無癥狀前列腺炎在進行前列腺癌篩選的人群中相當普遍,其患病率高達32.2%,并可使血清PSA升高,平均水平為2.3μg/L,明顯高于對照組的1.4μg/L,可以干擾我們對前列腺癌的診斷。國內也有類似報道,因此對于血清PSA水平增高的男性,首先進行簡單方便的常規篩查是否存在前列腺炎,尤其是否存在無臨床癥狀的前列腺的炎癥,在明確前列腺炎的診斷后,可以延期進行前列腺活檢,不必進行反復多次活檢,或者根本沒有必要進行活檢,這樣一方面提高了PS提高PSA診斷前列腺癌的準確性(由37%提高到51%),同時省去了不必要的前列腺穿刺(降低了18%),減輕患者痛苦。
   (4)病理學診斷2001年由北美慢性前列腺炎協作研究網(CPCRN)和IPCN制定了目前最新的和較權威的分類方法,但前列腺炎病理改變的診斷標準并不十分明確。大部分學者認為,前列腺的病理組織學檢查對治療的指導價值不大,僅可用于評價前列腺炎的臨床過程,或診斷特殊類型的前列腺炎,如肉芽腫性前列腺炎等。
   (5)影像學診斷
   ①B超:盡管前列腺炎患者B超檢查可以發現前列腺回聲不均,前列腺結石或鈣化,前列腺周圍靜脈叢擴張等表現,但目前仍然缺乏B超診斷前列腺炎的特異性表現,也無法利用B超對前列腺炎進行分型。但B超可以較準確地了解前列腺炎患者腎臟、膀胱以及殘余尿等情況,對于除外尿路器質性病變有一定幫助。經直腸B超對于鑒別前列腺、精囊和射精管病變以及診斷和引流前列腺膿腫有一定的價值。
   ②CT、MRI及MRS:對鑒別精囊、射精管、前列腺癌等盆腔器官病變有潛在應用價值,但對于前列腺炎本身的診斷價值仍不清楚。CT主要用于前列腺炎患者可能合并良性前列腺增生與前列腺癌的診斷與鑒別診斷。正常前列腺的上界不超過恥骨聯合上緣的10mm,周圍脂肪間隙清晰,精囊三角正常。前列腺如果有中度或者重度增大,前列腺上緣可達到恥骨聯合上緣20~30mm,可呈球形或橢圓形擴大、邊緣光滑、密度均勻。磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查的圖像對比清晰度明顯高于CT檢查及超聲,對常規治療方法無效的慢性前列腺炎患者,可以進行MRI來幫助發現一些少見病。Nadler等(2001)報道了一例由于阻塞性精囊結石造成的慢性骨盆疼痛綜合征,CT檢查沒有發現結石,而MRI檢查發現精囊結石,通過回顧性診斷確診,并成功治愈該病。前列腺炎的MRI表現不一,慢性前列腺炎可使前列腺外周區于T2W像上信號強度降低,而急性時信號強度增加,還可見到外周區間隔增厚。MRI檢查對前列腺癌的診斷存在一定的局限性,在鑒別前列腺癌及伴鈣化的前列腺炎、較大的良性前列腺增生、前列腺瘢痕、結核等病變時常無法明確診斷。
   前列腺炎和前列腺癌是造成前列腺外周帶T2信號減低的最主要兩種疾病,磁共振波譜分析(magnetic resonance spectroscopy,MRS)是利用磁共振現象和化學位移作用,對特定原子核及其化合物進行分析,無損傷性研究活體組織生化代謝的一種新技術,可以無創地探測其組織代謝的變化,與常規MRI有很強的互補性,有助于鑒別診斷。MRS的觀察對象目前以枸櫞酸鹽( Citrate,Cit)、膽堿(Choline,Cho)和肌酸(Creatine,Cre)為主。Kurhanewicz等(1996)研究認為可憑借癌和增生之間的顯著的代謝差異鑒別兩者。李飛宇等(2005)對24例MRI檢查示外周帶T2信號減低的病人,經超聲引導下穿刺活檢分為前列腺炎和前列腺癌2組,根據T2低信號區在外周帶設定興趣區后利用三維磁共振波譜測定各興趣區(膽堿+肌酸)/枸櫞酸鹽[(Cho+Cre)/Cit]的比值。計算并比較各組(Cho+Cre)/Cit比值的差異。結果:前列腺炎組(Cho+Cre)/Cit平均值為0.98土0.17;前列腺癌組(Cho+Cre)/Cit平均值為1.41±0.31,兩組比值的組間差別具有統計學意義(t=8.89,P<0.05),提示MRS可作為鑒別前列腺炎和前列腺癌的無創檢查,但其存在有29%的比值重疊。而Shukla-Dave等(2004)則認為MRS鑒別慢性前列腺炎與前列腺癌的價值有限。說明MRS應與其他方法相結合才能提高其診斷的準確率,其臨床應用價值有待進一步研究。
   (6)特殊檢查
   ①膀胱尿道鏡:膀胱尿道鏡為有創性檢查,不推薦前列腺炎患者常規進行此項檢查。在某些情況下,如患者有血尿,尿液分析明顯異常,其他檢查提示有膀胱尿道病變時可選擇膀胱尿道鏡檢查以明確診斷。
   ②尿流動力學:前列腺炎患者的典型表現之一就是排尿異常,其中有30%患者在尿流動力學檢查中存在尿流率有所下降的情況。其次,還可以出現下尿道阻力增加、膀胱功能改變和逼尿肌一括約肌的協同失調。尿流動力學改變可能是其發病原因之一,也有可能是繼發的病理改變。研究表明,前列腺炎患者侵入性尿動力學檢查可以發現膀胱出口梗阻、尿道功能性梗阻、膀胱逼尿肌收縮減退或逼尿肌無反射、逼尿肌不穩定等膀胱尿道功能障礙。在臨床懷疑有上述排尿功能障礙或尿流率及殘余尿有明顯異常時,可選擇侵入性尿動力學檢查以明確診斷。但目前國內缺乏大樣本、多中心的研究資料。如何將尿流動力學檢查結果和其他檢查有機結合,仍有待進一步研究。

治療

藥物治療:最常用的三種藥物是抗生素、α受體阻滯劑和非甾體抗炎鎮痛藥,其他藥物對緩解癥狀也有不同程度的療效。
   1.抗生素:目前,在治療前列腺炎的臨床實踐中,最常用的一線藥物是抗生素,但是只有約5%的慢性前列腺炎患者有明確的細菌感染。Ⅱ型:根據細菌培養結果和藥物穿透前列腺包膜的能力選擇抗生素。ⅢA型前列腺炎抗生素治療大多為經驗性治療,理論基礎是推測某些常規培養陰性的病原體導致了該型炎癥的發生。因此推薦先口服氟喹諾酮等抗生素2~4周,然后根據療效反饋決定是否繼續抗生素治療。只在患者的臨床癥狀確有減輕時,才建議繼續應用抗生素。推薦的總療程為4~6周。部分此型患者可能存在沙眼衣原體、解脲支原體或人型支原體等細胞內病原體感染,可以口服大環內酯類等抗生素治療。ⅢB型前列腺炎不推薦使用抗生素治療。
   2.α-受體阻滯劑:α-受體阻滯劑能松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路癥狀和疼痛,因而成為治療Ⅱ型/Ⅲ型前列腺炎的基本藥物。α-受體阻滯劑可與抗生素合用治療ⅢA型前列腺炎,合用療程應在6周以上。
   3.非甾體抗炎鎮痛藥:非甾體抗炎鎮痛藥是治療Ⅲ型前列腺炎相關癥狀的經驗性用藥。其主要目的是緩解疼痛和不適。迄今只有數項隨機、安慰劑對照研究評價此類藥物的療效。
   4.植物制劑:植物制劑在Ⅱ型和Ⅲ型前列腺炎中的治療作用日益受到重視,為可選擇性的治療方法。植物制劑主要指花粉類制劑與植物提取物,其藥理作用較為廣泛,如非特異性抗炎、抗水腫、促進膀胱逼尿肌收縮與尿道平滑肌松弛等作用。
   5.M-受體阻滯劑:對伴有膀胱過度活動癥(overactive bladder,OAB)表現如尿急、尿頻和夜尿但無尿路梗阻的前列腺炎患者,可以使用M-受體阻滯劑托特羅定治療。
   6.抗抑郁藥及抗焦慮藥:對合并抑郁、焦慮的慢性前列腺炎患者,在治療前列腺炎的同時,可選擇使用抗抑郁藥及抗焦慮藥。這些藥物既可以明顯改善患者情緒障礙癥狀,還可明顯改善身體的不適與疼痛。臨床應用時必須注意這些藥物的處方規定和藥物不良反應。
   7.別嘌呤醇:別嘌呤醇為可選擇的治療ⅢA型前列腺炎藥物。小規模的隨機對照臨床試驗證實,別嘌呤醇對ⅢA型前列腺炎有一定的療效。



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(更新時間: 2014-05-28 本信息由百科名醫網科普專家團隊審核)
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