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腦出血

  別名:腦內出血

概述

腦出血(cerebral hemorrhage)又稱腦溢血,是指非外傷性腦實質內的自發性出血,病因多樣,絕大多數是高血壓小動脈硬化的血管破裂引起,故有人也稱高血壓性腦出血。
   腦出血與高血壓病的密切關系在于:高血壓患者約有1/3的機會發生腦出血,而約95%的腦出血患者有高血壓。腦出血是中老年人常見的急性腦血管病,病死率和致殘率都很高,是我國腦血管病中死亡率最高的臨床類型。腦出血占所有腦血管病的40%~50%。腦出血80%發生在大腦半球,20%發生于腦葉、腦干、小腦和腦室。
  

病因

引起腦出血的病因很多,最常見的病因是高血壓動脈粥樣硬化,其次為先天性腦血管畸形或動脈瘤、血液病、腦外傷、抗凝或溶血栓治療、淀粉樣血管病等引起的腦出血。
   此外,有些因素與腦血管病的發生有一定的關系,可能是導致腦血管病的誘因:
   1.血壓波動:如高血壓患者近期沒有服用降壓藥物,或生氣著急等,引起血壓增高,以收縮壓升高尤為重要。
   2.脾氣急躁或情緒緊張:常見于生氣、與人爭吵后。
   3.不良嗜好:如吸煙、酗酒、食鹽過多、體重過重。
   4.過分疲勞:如體力和腦力勞動過度、排便用力、運動。
  

癥狀

1.高血壓性腦出血常發生于50~70歲,男性略多,冬春季易發。通常在活動和情緒激動時發病,出血前多無預兆,50%的病人出現頭痛并很劇烈,常見嘔吐,出血后血壓明顯升高。臨床癥狀常在數分鐘至數小時達到高峰,臨床癥狀體征因出血部位及出血量不同而異,基底核、丘腦與內囊出血引起輕偏癱是常見的早期癥狀;約10%的病例出現癇性發作,常為局灶性;重癥者迅速轉入意識模糊或昏迷。
   2.常見臨床類型及特點:
   (1)基底核區出血:殼核和丘腦是高血壓性腦出血的兩個最常見部位。它們被內囊后肢所分隔,下行運動纖維、上行感覺纖維以及視輻射穿行其中。
   外側(殼核)或內側(丘腦)擴張血腫壓迫這些纖維產生對側運動、感覺功能障礙,典型可見三偏體征(病灶對側偏癱、偏身感覺缺失和偏盲等);大量出血可出現意識障礙;也可穿破腦組織進入腦室,出現血性CSF,直接穿破皮質者不常見。
   ①殼核出血:主要是豆紋
  動脈外側支破裂,通常引起較嚴重運動功能缺損,持續性同向性偏盲,可出現雙眼向病灶對側凝視不能,主側半球可有失語。
   ②丘腦出血:由丘腦膝狀體動脈和丘腦穿通動脈破裂所致,產生較明顯感覺障礙,短暫的同向性偏盲;出血灶壓迫皮質語言中樞可產生失語癥,丘腦局灶性出血可出現獨立的失語綜合征,預后好。丘腦出血特點是:上下肢癱瘓較均等,深感覺障礙較突出;大量出血使中腦上視中樞受損,眼球向下偏斜,如凝視尖;多見且較重,出血波及丘腦下部或破入第三腦室則加深,縮小,出現去皮質強直等;累及丘腦底核或紋狀體可見偏身舞蹈-投擲樣運動;如出血量大使殼核和丘腦均受累,難以區分出血起始部位,稱為基底核區出血。
   ③尾狀核頭出血:較少見,表現、及輕度,無明顯癱瘓,頗似蛛網膜下隙出血,有時可見對側中樞性面癱,臨床常易忽略,偶因頭痛在CT檢查時發現。
   (2)常由Moyamoya病、血管和腫瘤等所致。常出現頭痛、嘔吐、失語癥、視野異常及腦膜刺激征,發作較常見,昏迷較少見。頂葉出血最常見,可見偏身感覺障礙、空間構象障礙;額葉可見偏癱、Broca失語、摸索等;顳葉可見Wernicke失語、精神癥狀;枕葉出現對側偏盲。
   (3)腦橋出血:多由基底動脈腦橋支破裂所致,出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間。大量出血(血腫>5ml)累及腦橋雙側,常破入第四腦室或向背側擴展至中腦?;颊哂跀得胫翑捣昼妰认萑?a href="http://www.berendiaz.com/mon/symptoms/article/MC147026075.html" target="_bank" style="color:#136EC2;text-decoration:underline;">昏迷、和去皮質強直發作;可見雙側針尖樣瞳孔和固定于正中位、嘔吐咖啡樣內容物、中樞性、中樞性呼吸障礙和眼球浮動(雙眼間隔約5s的下跳性移動)等,通常在48h內死亡。小量出血表現交叉性癱瘓或性輕偏癱,兩眼向病灶側或核間性,可無意識障礙,可較好恢復。
   中腦出血罕見,輕癥表現一側或雙側動經不全癱瘓或Weber綜合征,重癥表現,四肢弛緩性癱瘓,迅速死亡;可通過CT確診。
   (4)出血:小腦齒狀核動脈破裂所致,起病突然,數分鐘內出現頭痛、頻繁嘔吐、枕部和平衡障礙等,但無肢體癱瘓。病初意識清楚或輕度意識模糊,輕癥表現一側肢體笨拙、行動不穩和大量出血可在12~24h內陷入昏迷和受壓征象,如周圍性面神經、兩眼凝視病灶對側(腦橋側視中樞受壓)、瞳孔縮小而光反應存在、肢體癱瘓及病理反射等;晚期瞳孔大,中樞性呼吸障礙,可因枕大孔疝死亡。暴發型發病立即出現昏迷,與腦橋出血不易鑒別。
   (5)原發性:占腦出血的3%~5%,是腦室內脈絡叢動脈或室管膜下動脈破裂出血所致。多數病例是小量腦室出血,可見頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液,無意識障礙及局灶性神經體征,酷似蛛網膜下隙出血,可完全恢復,預后好。
   大量腦室出血起病急驟,迅速陷入昏迷,四肢弛緩性癱及去皮質強直發作,頻繁嘔吐,針尖樣瞳孔,眼球分離或浮動等,病情危篤,多迅速死亡。

并發癥

1.肺部感染:肺部感染是腦出血者的主要并發癥之一和主要死亡原因之一。腦出血后3~5天內,昏迷患者常合并肺部感染。
   2.上消化道出血:是腦血管病的嚴重并發癥之一,即應激性潰瘍。腦出血合并上消化道出血以混合型和內囊內側型出血居多,分別占49%和36%。發生機制為下視丘和腦干病變所致,現在認為與視丘下前部、后部、灰白結節及延髓內迷走神經核有關。自主神經中樞在視丘下部,但其高級中樞在額葉眶面、海馬回及邊緣系統,消化道出血的機制與上述部位原發或繼發的病灶有關。
   3.褥瘡:主要是軀體長期不變動體位,而致局部皮膚及組織受到壓迫時間過長而發生缺血、壞死的一系列表現。腦血管病患者,由于高齡患者較多,肢體癱瘓,長期臥床,活動不便,容易對于骨隆起等部位壓迫,使局部組織缺血及缺氧。
   4.高血壓腦出血手術后常見的并發癥:肺部感染,再出血,消化道應激性潰瘍,腎功能衰竭和多臟器功能衰竭(MOF)等。
   5.腦血管病后抑郁癥和焦慮反應:腦血管病后抑郁是腦血管病較為常見的情感障礙,臨床應予以高度重視。腦血管病后抑郁與抑郁癥相比,其抑郁情緒晨輕夜重者較多,晨重夜輕者較少,易激惹癥狀及焦慮、軀體化癥狀較重。大腦皮質受損者抑郁程度明顯較皮質下受損者嚴重,大腦前部受損者抑郁程度明顯重于后部受損者。
   (1)抑郁反應的特征性癥狀:①心情不好,心境悲觀,自我感覺很壞。②睡眠障礙,失眠、多夢或早醒。③食欲減退,不思飲食。④興趣和愉快感喪失,對任何事情均動力不足,缺乏活力。⑤生活不能自理,自責自罪,消極想死。⑥體重迅速下降。⑦性欲低下,甚至沒有性欲。
   (2)焦慮反應的特征性癥狀:①持續性緊張不安和憂慮的心境。②同時有心理癥狀,如注意力不集中、記憶力下降,對聲音敏感和容易激惹。③同時有軀體癥狀,包括交感神經興奮癥狀,如血壓升高、心跳加快、胸悶、呼吸加快、煩躁、坐臥不寧等和副交感神經興奮的癥狀,如多尿、胃腸活動增加而致腹瀉。
  
  

診斷

自從CT問世以來,腦出血臨床診斷已不難。
   1.腦出血診斷主要依據:
   大多數為50歲以上,較長期的高血壓動脈硬化病史;體力活動或情緒激動時突然發病,有頭痛、嘔吐、意識障礙等癥狀;發病快,在幾分鐘或幾小時內出現肢體功能障礙及顱內壓增高的癥狀;查體有神經系統定位體征;腦CT掃描檢查:腦內血腫呈高密度區域,對直徑大于1.5cm以上的血腫均可精確地顯示??纱_定出血的部位,血腫大小,是否破入腦室,有無腦水腫和腦疝形成,確診以腦CT掃描見到出血病灶為準,CT對腦出血幾乎100%診斷;腰穿可見血性腦脊液,目前已很少根據腦脊液診斷腦出血。
   2.病因診斷:對腦出血的患者不僅有腦出血的診斷,而且一定要尋找病因,以利于治療和預防。腦出血多數病因是高血壓動脈粥樣硬化所致。但還有許多其他不常見的原因可以引起腦出血,如單純動脈硬化、動靜脈畸形、血液病以及活動狀態、排便、情緒激動等,特別是對50歲以下發病的青壯年患者更應全面考慮以下病因。
   腦實質內小型動靜脈畸形或先天性動脈瘤破裂。破裂后形成血腫,畸形血管或瘤體自行消失。即使做腦血管造影也難顯示;結節性動脈周圍炎、病毒、立克次體感染等可引起動脈炎,導致管壁壞死、破裂;維生素C和B族缺乏,腦內小血管內膜壞死,可發生點狀出血亦可融合成血腫;血液?。喝绨籽?、血小板缺乏性紫癜、血友病等;抗凝治療過程中,可發生腦出血;顱內腫瘤出血:腫瘤可侵蝕血管引起腦出血,腫瘤內新生血管破裂出血;淀粉樣血管?。憾嘁娪诶夏耆?,臨床上以反復性和(或)多發性腦葉出血為主要臨床表現,以額、頂葉的皮質最為明顯;過敏反應:可產生腦部點狀出血;脫水、敗血癥所致腦靜脈血栓形成及妊高征等,有時可引起腦出血。
  
  

治療

1.控制腦水腫:降低顱內壓;可以使用甘露醇等利尿脫水劑。
   2.控制高血壓:降低增高了的血壓是防止進一步出血的重要措施,但不宜將血壓降得過低,以防供血不足。一般以維持在20.0~21.3/12.0~13.3kpa(150~160/90~100mmhg)為宜;使用降壓藥。
   3.止血藥和凝血藥對腦出血并無效果,但如合并消化道出血或有凝血障礙時,仍可使用。

預防

腦溢血患者度過急性期后,以下問題應當注意:
   1.心理護理:
   急性期家屬及病人的注意力在搶救生命上,而在康復期則往往急于功能恢復,要求很快自理,甚至去工作。要求用新藥、新方法治療者頗多;有部分病人表現悲觀、失望,精神抑郁。因此,要多鼓勵病人樹立戰勝疾病的信心,要身殘志不殘、身殘也要志堅;要實事求是地對待自己的疾病和功能,力爭取得良好的預后。要與醫護人員、家庭配合好,共同戰勝疾病。“既來之,則安之”。否則,急于求愈,則容易急躁,反而不利。
   2.注意合理用藥:
   由于病人往往同時患有幾種病或多種癥狀,本來醫生開給的藥物已有多種,親友或家屬不要自行再加用許多藥物。過多、過亂的應用藥物,對胃、肝、腎或造血系統有可能產生副作用,不但不能加快恢復,反而可引出其他問題。
   3.防止腦卒中再發:
   在恢復期預防再發很有意義。因為腦卒中可以突然再發,發作次數越多,每次的后遺癥加起來,預后就更差,死亡率也大大增加。為了防止再發,應注意血壓平穩,食入量適宜,心臟、肺部有無合并癥等。
   4.做好家庭康復:
   康復期一般是在家庭度過的,家屬應了解如何做好家庭康復。這一時期藥物已不是主要療法。
   5.注意康復期護理:
   包括心理護理、基礎護理,保證病人基本的生活需要;做好特種護理,視具體病人、病情施護,如對鼻飼管、尿管、褥瘡的護理等。
   6.保證營養和入量適當:
   因腦卒中病人常伴失語,不能正確表達意愿,或有嗆咳、咽下困難,不能保證進食,入量常有不足或過多,家屬應予足夠重視。要定食譜、定入量、定時間供給,必要時經鼻管飼給。
   7.大便通暢:
   大便秘結,排便時過于用力可誘發出血性腦年中、腦栓塞。為了保持大便通暢,定時排便,適當吃芹菜、胡蘿卜、水果等。必要時可用藥物,如蕃瀉時泡開水、麻仁潤腸丸、果導等。



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(更新時間: 2014-05-28 本信息由百科名醫網科普專家團隊審核)
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